包頭市華商稀土合金有限公司“3.13”

灼燙事故調(diào)查報告

2023年3月13日8時37分，包頭市華商稀土合金有限公司中頻電爐北爐噴爐，造成一名爐工燒傷。

接到事故報告后，包頭市應急管理局、內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管理委員會、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應急管理局、昆區(qū)總工會等單位負責人及專家組成員趕赴事發(fā)單位勘察現(xiàn)場。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會組成的“包頭市華商稀土合金有限公司‘3.13’灼燙事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則對這起事故進行了認真的調(diào)查取證?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對事故責任人、責任單位的處理建議以及防范措施報告如下：

一、事故單位基本情況

1、事故單位名稱：包頭市華商稀土合金有限公司

2、企業(yè)法人代表：王XX

3、統(tǒng)一社會信用代碼：91150203779467770L

4、企業(yè)經(jīng)濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

5、注?冊?資?金：843.4138萬人民幣

6、企?業(yè)?地?址：內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆區(qū)卜爾漢圖鎮(zhèn)新光八村內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)

7、營?業(yè)?期?限：2005年09月16?日至?2035年09月15日

8、經(jīng)?營?范?圍：詳見營業(yè)執(zhí)照?

二、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

三、事故經(jīng)過、救援及報告情況

（一）事故經(jīng)過

2023年3月13日8時16分華商稀土新車間一號中頻爐爐前工李XX、盧XX在冶煉過程中，向中頻爐加料5鍬；8時18分送電；8時26分李XX到爐旁觀察爐況；8時27分李XX清理衛(wèi)生；8時33李XX查看爐況；8時36李XX處理澆筑流槽渣鐵；8時37分李XX站立休息時，因中頻爐內(nèi)硅鐵水表面結(jié)殼，導致氣體無法排出引發(fā)中頻爐氣爆，造成李XX重度燒燙傷。

（二）事故救援

當李XX被氣爆出的高溫硅鐵水引燃衣服后，邊呼喊救命邊跑出中頻爐爐口區(qū)域，正在打掃衛(wèi)生的車間主任趙XX聽見氣爆聲音看見中頻爐車間上方有火噴出來，急忙與破碎班袁XX跑到中頻爐二層平臺用滅火器將李XX身上的明火撲滅。隨后向廠長牛XX打電話報告，廠長牛XX趕到后把李XX燒損的衣服脫掉后用棉被包裹，并駕駛蒙BB6379車輛將李XX送到包鋼醫(yī)院救治。

四、事故原因

事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對有關(guān)人員進行了仔細的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進行了認真分析研究后認定：

（一）直接原因：

爐前工李XX在生產(chǎn)操作過程中未嚴格按照包頭市華商稀土合金有限公司《硅系合金操作指南》作業(yè)，造成硅鐵粉在中頻爐冶煉過程中硅鐵水表面結(jié)殼，導致氣體無法排出引發(fā)氣爆噴爐。

（二）間接原因：???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

1.包頭市華商稀土合金有限公司安全培訓教育不到位，作業(yè)人員安全意識不強。

2.包頭市華商稀土合金有限公司風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制工作落實不到位，對企業(yè)存在的安全生產(chǎn)風險特別是中頻爐風險辨識、評估不到位。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認定：包頭市華商稀土合金有限公司“3.13”灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故有關(guān)責任人和責任單位的處理建議

（一）建議不予追責人員（1人）

李XX（身份證：14011319641129XXXX?)包頭市華商稀土合金有限公司新車間一號中頻爐爐前工，違章操作，造成硅鐵粉在中頻爐冶煉過程中硅鐵水表面結(jié)殼，導致氣體無法排出引發(fā)氣爆噴爐，負事故主要責任。違反了包頭市華商稀土合金有限公司《硅系合金操作指南》“1.啟爐時放入電極棒，加入半爐原料，逐步調(diào)高電流，有鐵水后移去電極棒。2.多次少量加入，嚴禁加滿或覆蓋太厚，把電流送到最大。用木棍捅出一個小口，確?？吹借F水，這樣有利于透氣性和上層的熔化。3.熔化時，根據(jù)爐內(nèi)情況3-10分鐘觀察爐內(nèi)原料熔煉狀況，進行攪拌，防止結(jié)殼。發(fā)現(xiàn)結(jié)殼后立即斷電，冷卻爐體，重新筑爐”的規(guī)定。鑒于其在事故中受重傷且目前尚在醫(yī)院接受治療，故建議不予追究。

（二）建議不予行政處罰單位（1個）

包頭市華商稀土合金有限公司風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制工作落實不到位，安全管理不善，安全培訓教育不夠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。”。依據(jù)《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問題的復函》（安監(jiān)總廳政法函[2014]136號）“造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經(jīng)濟損失生產(chǎn)安全事故的，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰。”的規(guī)定，建議對包頭市華商稀土合金有限公司不予進行行政罰款。?

（三）本起事故中如有涉嫌犯罪的責任人，由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????

八、防范措施:

（一）包頭市華商稀土合金有限公司要立刻開展風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制工作，加強安全生產(chǎn)風險辨識、評估。

（二）包頭市華商稀土合金有限公司要認真學習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責任制，完善各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴抓落實，避免類似事故再次發(fā)生。

（三）包頭市華商稀土合金有限公司要加強內(nèi)部管理，對員工不斷進行培訓教育，保證從業(yè)人員具備必要的生產(chǎn)安全知識，熟悉相關(guān)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高員工防范事故意識和處理事故能力。

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事故調(diào)查組

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事故調(diào)查組成員簽名：